Consentimiento
informado para la retirada del método
ESSURE
Doña…………………………………………………………………..……………de………años
de edad
DECLARO
Que el
DOCTOR/A……………………………………………………………………………………………
( Nombre y apellidos del facultativo que proporciona la información )
1.-Me
ha explicado que me van intentar retirar
los dispositivos Essure que en su día se me colocó mediante histeroscopia.
Para su extracción existen varias vías
de abordaje quirúrgico:
a.
Microlaparotomía.
b.
Laparoscópica.
c.
Histeroscópica
Junto a su médico , se decidirá cual de las técnicas de abordaje es
mas adecuada para usted, en base a su riesgo quirúrgico, edad, menopausia y
otros factores a tener en cuenta.
Por vía
histeroscópica solo se extraen los dispositivos, a veces no es posible la extracción de los
dispositivos por lo que usted debe tenerlo en cuenta para AUTORIZAR al equipo quirúrgico que la atiende a intentar un segundo abordaje por vía
laparoscópica.
EN MI CASO LA VIA DE ABORDAJE INICIAL SE
REALIZARÁ POR HISTERSCOPIA / LAPAROSCOPIA (ESCRIBA
A MANO LO QUE PROCEDA)………………………………………En
caso de elegir la vía Histeroscópica, soy consciente de que puede ser necesario
un segundo abordaje laparoscópico/microlaparotomía el cual AUTORIZO si las condiciones
técnicas lo permiten.
2.-Por laparoscopia o microlaparotomía, puede que no sea posible la extracción completa del dispositivos, en esta
situación caben dos opciones que usted y el equipo médico que la atienden deben
dejar reflejada:
a) OBSERVACIÓN,
no hacer nada mas para ver si mejoro de
los síntoma
b) Realización
de una Histerectomía subtotal para extraerla totalidad de los fragmentos del dispositivo
EN MI CASO si no se me
pudieran extraer los dispositivos por completo DESEO, si las condiciones técnicas lo permiten, se
realizará………………..……………………..OSERVACIÓN / HITERECTOMIA (ESCRIBA
A MANO LO QUE PROCEDA)
3.- ES POSIBLE que tras la cirugía,
a pesar de extraer los dispositivos completamenete, usted no mejore de los
síntomas, debe tenerlo en cuenta antes de someterse a esta intervención.
4- Complicaciones
y/o riesgos : Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia
técnica quirúrgica como por la situación vital de cada paciente (diabetes,
cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad…) lleva implícita
una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que
podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos,
así como un mínimo porcentaje de mortalidad. Asimismo pueden aparecer
complicaciones específicas de esta intervención:
a.
Intraoperatorias (hemorragias, lesiones de órganos vecinos).
b.
Postoperatorias:
1. Leves y más frecuentes (seromas,
hemorragias, cistitis, irritación frénica, anemia…).
2. Graves y excepcionales (eventración,
apnea, trombosis, hematomas, pelviperitonitis, hemorragia…). Imprevistos: Si en el momento del acto quirúrgico
surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada.
5.- Las propia de un histeroscopia: las
más frecuentes perforación útero y/o vísceras colindantes, hemorragias ,
infección
4. mi situación actual, el médico me ha
explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones COMO
…………………………………………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………………….............
4.- Alternativas: Como alternativas no quirúrgicas tengo la
opción de la observación de mis síntomas para ver si mejoro. El sangrado
menstrual abundante puede ser tratado médicamente mediante comprimidos
hormonales o con un DIU de levonogestrel. También puede acudir a otros especialistas
para ver si tratamientos médicos o fisioterapéuticos mejoran sus dolencias (
por ejemplo dolor de espalada, dolor pélvico, cefaleas, etc).
5.- Anestesia: Estas técnicas requiere sedación y/o anestesia, que será
valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia.
6.- Transfusiones: No se puede
descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la
necesidad de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con
las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para ello.
7.-Anatomía
Patológica: La pieza o piezas extirpadas en la intervención se someterán a estudio
anatomopatológico posterior
He
comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro
y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas
las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También
comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información
recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento
quirúrgico propuesto.
He
comprendido las explicaciones que se me han facilitado
en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha
permitido realizar todas las observaciones y
me ha aclarado todas las
dudas que he plateado.
Por ello, manifiesto que
estoy satisfecha con la información
recibida y que comprendo el alcance
y los riesgos que conlleva la retirada
de los Dispositivos Essure .
CONSIENTO
Que se me intente la retirada de los dispositivos Essure
FECHA:
Fdo:
EL/LA FACULTATIVO Fdo:
LA PACIENTE