Consentimiento informado para la retirada del método ESSURE

Consentimiento informado para la retirada del método  ESSURE

Doña…………………………………………………………………..……………de………años de edad

DECLARO

Que el DOCTOR/A……………………………………………………………………………………………

                                   ( Nombre y apellidos del facultativo que proporciona la información )      

      1.-Me  ha explicado que me van intentar retirar los dispositivos Essure que en su día se me colocó mediante histeroscopia. Para  su extracción existen varias vías de abordaje quirúrgico:

a. Microlaparotomía.

b. Laparoscópica.

c. Histeroscópica

      Junto a su médico ,  se decidirá cual de las técnicas de abordaje es mas adecuada para usted, en base a su riesgo quirúrgico, edad, menopausia y otros factores a tener en cuenta.

Por vía histeroscópica solo se extraen los dispositivos, a veces  no es posible la extracción de los dispositivos por lo que usted debe tenerlo en cuenta para AUTORIZAR  al equipo quirúrgico que la atiende  a intentar un segundo abordaje por vía laparoscópica.

      EN MI CASO LA VIA DE ABORDAJE INICIAL SE REALIZARÁ POR HISTERSCOPIA / LAPAROSCOPIA (ESCRIBA A MANO LO  QUE PROCEDA)………………………………………En caso de elegir la vía Histeroscópica, soy consciente de que puede ser necesario un segundo abordaje laparoscópico/microlaparotomía   el cual AUTORIZO si las condiciones técnicas lo permiten.

     

      2.-Por laparoscopia o microlaparotomía, puede que no sea posible la extracción completa del dispositivos, en esta situación caben dos opciones que usted y el equipo médico que la atienden deben dejar reflejada:

a)     OBSERVACIÓN, no hacer nada mas  para ver si mejoro de los síntoma

b)    Realización de una Histerectomía subtotal para extraerla totalidad  de los fragmentos del dispositivo

EN MI CASO si no se me pudieran extraer los dispositivos por completo DESEO, si las condiciones técnicas lo permiten, se realizará………………..……………………..OSERVACIÓN / HITERECTOMIA  (ESCRIBA A MANO LO QUE PROCEDA)

            3.- ES POSIBLE que tras la cirugía, a pesar de extraer los dispositivos completamenete, usted no mejore de los síntomas, debe tenerlo en cuenta antes de someterse a esta intervención.

      4- Complicaciones y/o riesgos : Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica quirúrgica como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad…) lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad. Asimismo pueden aparecer complicaciones específicas de esta intervención:

a. Intraoperatorias (hemorragias, lesiones de órganos vecinos).

b. Postoperatorias:

      1. Leves y más frecuentes (seromas, hemorragias, cistitis, irritación frénica, anemia…).

      2. Graves y excepcionales (eventración, apnea, trombosis, hematomas, pelviperitonitis, hemorragia…). Imprevistos:       Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica       programada.

      5.- Las propia de un histeroscopia: las más frecuentes perforación útero y/o vísceras colindantes, hemorragias , infección

      4. mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones COMO …………………………………………………………………………………………………….       ..……………………………………………………………………………………………………………………….............

4.- Alternativas:  Como alternativas no quirúrgicas tengo la opción de la observación de mis síntomas para ver si mejoro. El sangrado menstrual abundante puede ser tratado médicamente mediante comprimidos hormonales o con un DIU de levonogestrel. También puede acudir a otros especialistas para ver si tratamientos médicos o fisioterapéuticos mejoran sus dolencias ( por ejemplo dolor de espalada, dolor pélvico, cefaleas, etc). 

5.- Anestesia: Estas técnicas  requiere sedación y/o anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de Anestesia.

6.-  Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo cualificado para ello.

 7.-Anatomía Patológica: La pieza o piezas extirpadas en la intervención se someterán a estudio anatomopatológico posterior

      He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento quirúrgico propuesto.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y  me ha aclarado todas las dudas que he plateado.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos que conlleva la retirada  de los Dispositivos Essure .

CONSIENTO

Que se me intente la retirada de los dispositivos Essure

FECHA:

Fdo: EL/LA FACULTATIVO                                                     Fdo: LA PACIENTE